這是一場(chǎng)前所未有的醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)暴……

持續(xù)10天！
首輪國(guó)家級(jí)飛檢正式啟動(dòng)

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官方微信7月8日消息，國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查黑龍江啟動(dòng)會(huì)在哈爾濱召開(kāi)，這標(biāo)志著2022年度全國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動(dòng)！

按照國(guó)家醫(yī)保局等四部委聯(lián)合發(fā)布的《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》要求，本次醫(yī)保基金飛檢，將覆蓋全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。

檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)。通過(guò)抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市交叉配組。

本次啟動(dòng)會(huì)上，明確了首輪國(guó)家級(jí)醫(yī)保飛檢的檢查時(shí)間、檢查對(duì)象、和重點(diǎn)檢查內(nèi)容：

本組飛行檢查將持續(xù)10天左右，將對(duì)2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入醫(yī)保基金支付范圍的血液透析治療、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開(kāi)展檢查，對(duì)通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，治療周期長(zhǎng)、次數(shù)多，或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和額度高等特點(diǎn)，加上醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說(shuō)是問(wèn)題集中出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”。

這些領(lǐng)域成為本輪醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)檢查內(nèi)容，一方面是基于之前這方面暴露的欺詐騙保案件已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，另一方面這也是醫(yī)保集采政策是否落地實(shí)施的試金石。

國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》中就強(qiáng)調(diào)：要激勵(lì)合理優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品，加強(qiáng)醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)。

由此可見(jiàn)，重點(diǎn)檢查血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域的醫(yī)保基金使用情況，正是國(guó)家醫(yī)保局對(duì)不合理使用藥械、違規(guī)采購(gòu)、未按要求采購(gòu)和使用集采產(chǎn)品、“套標(biāo)”等“高危”行為，提前拉響警報(bào)！

全民舉報(bào)時(shí)代來(lái)臨
醫(yī)保局：雇人查賬還給提成

另一點(diǎn)值得注意的是，《飛檢工作方案》顯示，今年在遴選被檢查醫(yī)院時(shí)，是根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問(wèn)題線索直接確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而問(wèn)題線索的來(lái)源之一，就是群眾的舉報(bào)投訴。

曾有醫(yī)保監(jiān)管人士表示，“通常醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查就能發(fā)現(xiàn)漏洞，但根據(jù)舉報(bào)線索能查得更深入。”

為了進(jìn)一步鼓勵(lì)群眾舉報(bào)，國(guó)家、地方醫(yī)保局于近日連續(xù)發(fā)文，不斷提高舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

國(guó)家醫(yī)療保障局于7月5日發(fā)布《關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（征求意見(jiàn)稿）公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告》，擬將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的范圍從欺詐騙保行為擴(kuò)展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，并大幅提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，獎(jiǎng)勵(lì)上限由10萬(wàn)升至20萬(wàn)元。

有了頂層政策定調(diào)，全國(guó)各地也在加強(qiáng)社會(huì)力量監(jiān)督違法違規(guī)行為的支持力度。

陜西醫(yī)保局于近日發(fā)布《向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保基金監(jiān)管服務(wù)辦法（試行）》的通知，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，第三方核查人員一天可得400元的勞務(wù)費(fèi)，追繳金額超過(guò)一定額度的，還可以獲得5%的醫(yī)保基金追繳金額，最高達(dá)30萬(wàn)元。

今年以來(lái)，武漢同濟(jì)醫(yī)院騙保被罰大案、阿斯利康騙保案、北京前海股骨頭醫(yī)院騙保罰款1.42億等多個(gè)案件的線索，都來(lái)自于群眾舉報(bào)。

如今，國(guó)家、地方不斷發(fā)文提高舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，群眾的監(jiān)督熱情必然會(huì)被進(jìn)一步激發(fā)，也許在接下來(lái)的醫(yī)保飛檢中，又會(huì)暴露出一批“騙保大案”……

隨著對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的合規(guī)壓力已經(jīng)到了前所未有的程度。無(wú)論是對(duì)于下游的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是上游的藥品、耗材廠家來(lái)說(shuō)，違法違規(guī)線索舉報(bào)，已經(jīng)成為嚴(yán)厲打擊醫(yī)療腐敗的抓手。

圍繞醫(yī)保支付改革方向，企業(yè)、經(jīng)銷(xiāo)商必須自我革命，拋棄僥幸心理，改變以費(fèi)用拉動(dòng)銷(xiāo)售的傳統(tǒng)“帶金”模式，守好合法合規(guī)營(yíng)銷(xiāo)底線！