醫(yī)械創(chuàng)新資訊
8月12日，天津市醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布“關于征求《天津市定點醫(yī)藥機構實施預警亮牌管理機制(試行)（征求意見稿）》意見的通知”。天津擬對定點醫(yī)藥機構實施預警亮牌管理機制。
醫(yī)保經(jīng)辦機構每季度對被警示機構出示黃牌。對被黃牌警示機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構加大管理力度，暫停撥付費用一至三個月。
對于一個自然年度內累計受到兩次黃牌警示的機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構出示紅牌，中止醫(yī)保協(xié)議一至三個月，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，并向社會公示。
被警示機構應按照相關警示要求及時整改。
（征求意見稿）
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）、《市醫(yī)保局 市衛(wèi)生健康委 市財政局關于印發(fā)天津市區(qū)域點數(shù)法醫(yī)療保障總額預算管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2024〕20號）等文件精神，結合醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作要求和藥品追溯碼開展工作情況，為進一步規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構合法合規(guī)使用醫(yī)?；?，防范基金運行風險，提高基金使用效能，提升協(xié)議購買質量，建立醫(yī)?；鹗褂蔑L險預警機制，采取亮牌方式進行警示，制定本機制。
一、工作目標
通過數(shù)據(jù)賦能，設定動態(tài)閾值，綜合考慮指標運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及與實際工作情況相匹配，保持指標合理的粗細度，定期分析維護，持續(xù)提升指標精準性和有效性。對定點醫(yī)藥機構明顯偏離合理區(qū)間且疑似異常的聯(lián)網(wǎng)上傳費用進行監(jiān)測，通過亮牌方式警示醫(yī)藥機構，加大醫(yī)藥機構自查力度、加強自我約束，實現(xiàn)對基金使用的風險防控。
二、時間安排
以自然年度為一個工作周期，按季度統(tǒng)計預警指標，開展監(jiān)測預警工作。
三、工作內容
覆蓋全市定點醫(yī)藥機構的各費用類別，啟動初期在門診門特費用類別中先試先行，后續(xù)成熟后實現(xiàn)全面覆蓋。
（一）確定被警示機構
通過數(shù)據(jù)監(jiān)測，選擇部分可量化的指標評估機構基金使用風險。監(jiān)測范圍和指標閾值由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測情況動態(tài)調整。
1.運行指標。選取對機構使用基金的關鍵數(shù)據(jù)或參數(shù)進行監(jiān)測，包括但不限于藥占比、重點監(jiān)控藥品使用、次均發(fā)生金額、人次人數(shù)比、就醫(yī)頻次等作為指標項。對上述各分項指標值在一定范圍內明顯高于全市同級別機構平均水平的機構進行檢出。
2.關聯(lián)指標。以全市醫(yī)保患者申報費用排序為基礎，選取一定比例排名靠前人員（明顯高于全市正常就醫(yī)水平）的就醫(yī)行為進行數(shù)據(jù)監(jiān)測，檢出關聯(lián)的就醫(yī)機構。
3.確定原則。以上述指標檢出的重疊機構作為被警示機構。
（二）出示黃牌
醫(yī)保經(jīng)辦機構每季度對被警示機構出示黃牌，機構名單同步共享給各部門。對被黃牌警示機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)工作職責，在費用審核、信息化監(jiān)管方式、考核清算、協(xié)議管理等方面加大管理力度，暫停撥付費用一至三個月；醫(yī)保行政部門應結合被警示機構整改情況進行綜合研判，將其納入飛行檢查及專項檢查對象。
（三）機構整改
被警示機構應按照相關警示要求及時整改，嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，壓實主體責任，自查自糾，規(guī)范診療，切實保證醫(yī)保基金合理使用。整改期間，被警示機構應正常開展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)業(yè)務，合理診療，不得無故推諉患者。
（四）出示紅牌
對于一個自然年度內累計受到兩次黃牌警示的機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構出示紅牌，中止醫(yī)保協(xié)議一至三個月，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，并向社會公示。對中止期滿恢復醫(yī)保協(xié)議的機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構參照新增機構進行協(xié)議管理。
每自然年度單獨累計紅黃牌次數(shù)，不帶入下一年度?；诒灸甑谒募径攘僚茣r間在下一年度首季度完成，在與本年前期亮牌情況進行累計后，按照上述亮牌原則進行處理。
四、工作要求
（一）各定點醫(yī)藥機構應高度重視，嚴格落實自我管理主體責任，及時開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾，加強自我約束、自我規(guī)范、自我管理，合理合規(guī)開展診療活動。
（二）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構嚴格落實亮牌管理機制，依據(jù)各自職責制定工作措施，加強信息公開，完善協(xié)議條款，動態(tài)指標管理，使基金使用更加合理高效。
（三）醫(yī)保行政部門要強化監(jiān)管職責，加強輿情監(jiān)測和輿論引導，合理引導社會預期；將亮牌機制與飛行檢查、日常監(jiān)管常態(tài)化工作相結合一體推進，加強各部門間協(xié)調聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。
本機制自2025年X月X日起執(zhí)行，有效期至2027年X月X日。執(zhí)行中如遇國家或本市政策規(guī)定調整，按照調整的政策規(guī)定執(zhí)行。
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