根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)）、《市醫(yī)保局 市衛(wèi)生健康委 市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2024〕20號(hào)）等文件精神，結(jié)合醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作要求和藥品追溯碼開展工作情況，為進(jìn)一步規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法合規(guī)使用醫(yī)保基金，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效能，提升協(xié)議購(gòu)買質(zhì)量，建立醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，采取亮牌方式進(jìn)行警示，制定本機(jī)制。

一、工作目標(biāo)

通過數(shù)據(jù)賦能，設(shè)定動(dòng)態(tài)閾值，綜合考慮指標(biāo)運(yùn)行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度，以及與實(shí)際工作情況相匹配，保持指標(biāo)合理的粗細(xì)度，定期分析維護(hù)，持續(xù)提升指標(biāo)精準(zhǔn)性和有效性。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)明顯偏離合理區(qū)間且疑似異常的聯(lián)網(wǎng)上傳費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過亮牌方式警示醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，加大醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查力度、加強(qiáng)自我約束，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金使用的風(fēng)險(xiǎn)防控。

二、時(shí)間安排

以自然年度為一個(gè)工作周期，按季度統(tǒng)計(jì)預(yù)警指標(biāo)，開展監(jiān)測(cè)預(yù)警工作。

三、工作內(nèi)容

覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的各費(fèi)用類別，啟動(dòng)初期在門診門特費(fèi)用類別中先試先行，后續(xù)成熟后實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。

（一）確定被警示機(jī)構(gòu)

通過數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，選擇部分可量化的指標(biāo)評(píng)估機(jī)構(gòu)基金使用風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)范圍和指標(biāo)閾值由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.運(yùn)行指標(biāo)。選取對(duì)機(jī)構(gòu)使用基金的關(guān)鍵數(shù)據(jù)或參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括但不限于藥占比、重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用、次均發(fā)生金額、人次人數(shù)比、就醫(yī)頻次等作為指標(biāo)項(xiàng)。對(duì)上述各分項(xiàng)指標(biāo)值在一定范圍內(nèi)明顯高于全市同級(jí)別機(jī)構(gòu)平均水平的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢出。

2.關(guān)聯(lián)指標(biāo)。以全市醫(yī)?；颊呱陥?bào)費(fèi)用排序?yàn)榛A(chǔ)，選取一定比例排名靠前人員（明顯高于全市正常就醫(yī)水平）的就醫(yī)行為進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，檢出關(guān)聯(lián)的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

3.確定原則。以上述指標(biāo)檢出的重疊機(jī)構(gòu)作為被警示機(jī)構(gòu)。

（二）出示黃牌

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度對(duì)被警示機(jī)構(gòu)出示黃牌，機(jī)構(gòu)名單同步共享給各部門。對(duì)被黃牌警示機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作職責(zé)，在費(fèi)用審核、信息化監(jiān)管方式、考核清算、協(xié)議管理等方面加大管理力度，暫停撥付費(fèi)用一至三個(gè)月；醫(yī)保行政部門應(yīng)結(jié)合被警示機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行綜合研判，將其納入飛行檢查及專項(xiàng)檢查對(duì)象。

（三）機(jī)構(gòu)整改

被警示機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)警示要求及時(shí)整改，嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，壓實(shí)主體責(zé)任，自查自糾，規(guī)范診療，切實(shí)保證醫(yī)保基金合理使用。整改期間，被警示機(jī)構(gòu)應(yīng)正常開展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，合理診療，不得無(wú)故推諉患者。

（四）出示紅牌

對(duì)于一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)受到兩次黃牌警示的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出示紅牌，中止醫(yī)保協(xié)議一至三個(gè)月，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，并向社會(huì)公示。對(duì)中止期滿恢復(fù)醫(yī)保協(xié)議的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照新增機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理。

每自然年度單獨(dú)累計(jì)紅黃牌次數(shù)，不帶入下一年度。基于本年第四季度亮牌時(shí)間在下一年度首季度完成，在與本年前期亮牌情況進(jìn)行累計(jì)后，按照上述亮牌原則進(jìn)行處理。

四、工作要求

（一）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視，嚴(yán)格落實(shí)自我管理主體責(zé)任，及時(shí)開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾，加強(qiáng)自我約束、自我規(guī)范、自我管理，合理合規(guī)開展診療活動(dòng)。

（二）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)亮牌管理機(jī)制，依據(jù)各自職責(zé)制定工作措施，加強(qiáng)信息公開，完善協(xié)議條款，動(dòng)態(tài)指標(biāo)管理，使基金使用更加合理高效。

（三）醫(yī)保行政部門要強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)和輿論引導(dǎo)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期；將亮牌機(jī)制與飛行檢查、日常監(jiān)管常態(tài)化工作相結(jié)合一體推進(jìn)，加強(qiáng)各部門間協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。

本機(jī)制自2025年X月X日起執(zhí)行，有效期至2027年X月X日。執(zhí)行中如遇國(guó)家或本市政策規(guī)定調(diào)整，按照調(diào)整的政策規(guī)定執(zhí)行。

▲文章來(lái)源：天津市醫(yī)保局官網(wǎng)、賽柏藍(lán)器械

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