醫(yī)械創(chuàng)新資訊
11月18日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布了《甘肅省醫(yī)療保障局2025年基金監(jiān)管工作購買第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)項目招標(biāo)公告》（以下簡稱《公告》）。
《公告》顯示，甘肅省醫(yī)保局計劃引入5家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，以協(xié)助開展2026年度醫(yī)?；痫w行檢查工作。
從2026年度甘肅省醫(yī)?；痫w行檢查計劃表來看，本輪檢查范圍極廣，單是現(xiàn)場綜合檢查口將涉及16家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店以及145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)33家（含省級4家）、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)42家、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)70家。
其中，省級專項檢查工作將采取重點(diǎn)抽查、實(shí)地檢查、詢問回訪、病歷抽審、查看資料、數(shù)據(jù)分析等多種方式相結(jié)合。
具體實(shí)施上，將由省級聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊、第三方協(xié)助，在全省14個市州及2個統(tǒng)籌區(qū)（甘肅礦區(qū)、長慶油田）開展16組次省級飛行檢查。每組次飛行檢查時間約為15天，第三方機(jī)構(gòu)需派出10名專業(yè)人員，其中包括大數(shù)據(jù)分析人員3名、財務(wù)審計人員2名和醫(yī)學(xué)審核人員5名。
毋庸置疑，2026年醫(yī)保基金飛行檢查“戰(zhàn)斗”已悄然打響，所有醫(yī)院管理者以及供應(yīng)商都需時刻嚴(yán)陣以待。
第三方+群眾監(jiān)督，
醫(yī)保飛檢進(jìn)入“精準(zhǔn)打擊”階段
值得一提的是，在本輪檢查中醫(yī)保局要求這5家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，不僅要在專項檢查期間負(fù)責(zé)提供財務(wù)審核、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)學(xué)審核稽查人員，還需要安排專人駐點(diǎn)辦公，協(xié)助省醫(yī)保局對16個統(tǒng)籌區(qū)開展日常結(jié)算數(shù)據(jù)分析，出具分析報告，梳理疑點(diǎn)信息數(shù)據(jù)，指導(dǎo)開展專項檢查。
此外，文件還專門提及要為省醫(yī)保局查辦投訴舉報案件時提供相關(guān)服務(wù)，協(xié)助開展檢查工作。
近年來，隨著各地醫(yī)保局不斷深入，大數(shù)據(jù)監(jiān)管+群眾舉報已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要“殺手锏”。
今年7月，四川省醫(yī)保局就通報了“成都市醫(yī)保局通過群眾舉報投訴線索，聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門，成功偵破“5.20”特大醫(yī)保詐騙案”這一典型事件。
據(jù)成都市醫(yī)保部門介紹，通過深挖群眾舉報投訴線索，利用大數(shù)據(jù)分析追溯藥品流向，成功查處成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院等5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及職業(yè)騙保人倒賣“回流藥”、虛構(gòu)透析服務(wù)等案件，涉案金額達(dá)4808.47萬元。
截至今年7月，成都市醫(yī)保局已全部解除5家涉案機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，公安機(jī)構(gòu)刑拘35人，檢察院批準(zhǔn)逮捕16人，移送起訴14人。
這一系列操作，不僅展現(xiàn)出技術(shù)手段對隱蔽性違規(guī)行為的穿透式監(jiān)管能力，更是將群眾監(jiān)督的作用發(fā)揮到了極致。
當(dāng)然，除了成都市，承德市政府在此前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作新聞發(fā)布會上也表示：依托國家醫(yī)保信息平臺構(gòu)建“智能篩查+精準(zhǔn)核查”矩陣，2024年下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)120.05萬條，人工復(fù)核查實(shí)50.68萬條，追回違規(guī)基金2747.91萬元，通過數(shù)字賦能破解“虛假住院”“隱形過度診療”等監(jiān)管難題。
而新疆則通過大數(shù)據(jù)模型鎖定診療服務(wù)異常、費(fèi)用結(jié)算可疑等線索，指導(dǎo)全區(qū)7000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾，截至2025年7月累計排查問題9096個，推動機(jī)構(gòu)從“被動整改”向“主動合規(guī)”轉(zhuǎn)型。
可以看到，各地醫(yī)院已將大數(shù)據(jù)技術(shù)深度融入日常監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)從“事后追懲”向“事前預(yù)警”轉(zhuǎn)變。
要創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品檢測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)行為，提高監(jiān)督檢查的精度和力度。
從國家政策導(dǎo)向到地方實(shí)踐落地，“第三方專業(yè)力量+群眾監(jiān)督+大數(shù)據(jù)技術(shù)”的監(jiān)管模式已形成閉環(huán)。這種模式不僅實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管資源的精準(zhǔn)投放——通過群眾舉報提供“情報”、第三方機(jī)構(gòu)開展“攻堅”、大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建“防線”，更推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“運(yùn)動式檢查”向“常態(tài)化治理”升級。
未來，隨著全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”的深化建設(shè)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)意識的普遍提升，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將進(jìn)入“技術(shù)賦能、社會協(xié)同、多方共治”的新階段，為基金安全與醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展筑牢制度與技術(shù)的雙重屏障。
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