最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元，全國多地重金征集醫(yī)保違規(guī)線索。01
多地密集發(fā)文
公開征集醫(yī)保違規(guī)線索
3月18日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于征集湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關(guān)問題線索的通告》（簡稱《通告》）。
根據(jù)《通告》，湖南重點(diǎn)征集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)騙保人及相關(guān)單位工作人員的違法違規(guī)線索，征集時(shí)間至2026年12月31日。
此次征集范圍覆蓋醫(yī)保使用全鏈條，且征集顆粒度全面細(xì)化。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，除了重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目；偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料等監(jiān)管重點(diǎn)外，誘導(dǎo)住院、冒名就醫(yī)等也在征集范疇中。具體如下：醫(yī)保行政部門也在線索征集中，具體包括：無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實(shí)、敷衍了事等問題；對移交的涉及醫(yī)保基金違法違規(guī)使用的問題線索不核查、不處理等；擠占挪用醫(yī)?；?、財(cái)政供養(yǎng)單位醫(yī)保費(fèi)繳納不到位，造成醫(yī)?；?/span>出現(xiàn)重大支付風(fēng)險(xiǎn)。具體如下：湖南醫(yī)保局表示，對于舉報(bào)涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，最高可按查實(shí)違規(guī)使用醫(yī)保基金10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額可達(dá)20萬元。除了湖南外，天津、河北、山東等地也在近期發(fā)布線索征集行動(dòng)，征集范圍基本相同，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額都在20萬元級別。02
2026醫(yī)保監(jiān)管再升級
今年1月，全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會(huì)召開。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要更加堅(jiān)持嚴(yán)的基調(diào)，鞏固高壓態(tài)勢。堅(jiān)決打贏2026年專項(xiàng)整治攻堅(jiān)戰(zhàn)。近段時(shí)間，2026年醫(yī)保大檢查已經(jīng)拉開序幕。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，2026年將持續(xù)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治；全面推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)。目前，國家級醫(yī)保飛檢正在按序推進(jìn)中。按照國家醫(yī)保局安排部署，此次將聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。國家醫(yī)保局表示，將持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份。省級飛檢也已陸續(xù)啟動(dòng)，甘肅醫(yī)保局近日發(fā)文，該省2026年醫(yī)保基金飛行檢查全面展開，5家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，組建16支檢查組，對全省14個(gè)市州及2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展全覆蓋飛檢。此次檢查覆蓋145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店、16家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將三級醫(yī)院、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)對象。檢查實(shí)行“四不兩直”方式，聚焦收費(fèi)合規(guī)、診療真實(shí)性、藥品耗材管理、欺詐騙保等突出問題。相較以往，智能監(jiān)管的覆蓋面全面擴(kuò)圍。國家醫(yī)保方案中就明確提到，要重點(diǎn)聚焦基金使用量大機(jī)構(gòu)，聚焦基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
從各地最新進(jìn)展可見，醫(yī)保智能監(jiān)管建設(shè)也在加速推進(jìn)中。例如新疆近期發(fā)布《關(guān)于征求完善智能審核規(guī)則意見建議的公告》，對手術(shù)操作編碼與性別不符、醫(yī)用耗材與性別不符等六個(gè)大類進(jìn)行了優(yōu)化與完善。從官方檢查到社會(huì)監(jiān)管，一場覆蓋全鏈條、貫通國家與地方的“大網(wǎng)”已然織成，各類醫(yī)保違法違規(guī)行為將難以為繼。
