非集采品種回款難題有望破解

近日，全國(guó)多地密集發(fā)布醫(yī)保基金結(jié)算相關(guān)通知，2026藥械回款進(jìn)入全新階段，支付改革繼續(xù)深化。

前不久，最新的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議中已經(jīng)明確，加大醫(yī)保基金預(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，探索按季度清算。基本實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地?cái)U(kuò)大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。

此前，直接結(jié)算主要在集采中選產(chǎn)品中推進(jìn)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，目前已有29個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）開(kāi)展醫(yī)保對(duì)集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，貨款結(jié)算時(shí)間從原來(lái)的至少6個(gè)月縮減為交貨驗(yàn)收合格后次月底前。

但非集采產(chǎn)品的回款仍有堵點(diǎn)。在賽柏藍(lán)器械去年發(fā)起的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)答中，126人表示所在地區(qū)的非集采耗材回款周期1年到2年左右，占參與投票人數(shù)的44%，另有27%的人表示所在地區(qū)的非集采耗材回款周期在2年以上。

2026年，非集采品種的回款問(wèn)題有望迎來(lái)改善。

去年12月，廣東發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展廣東省醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作的通知》，其中也明確，全省醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)廣東省內(nèi)各采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)的協(xié)議期內(nèi)國(guó)談藥、國(guó)家及省集中帶量采購(gòu)中選藥品及醫(yī)用耗材開(kāi)展線上醫(yī)保直接結(jié)算，適時(shí)拓展至其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非集中帶量采購(gòu)品種。

除直接結(jié)算外，去年以來(lái)即時(shí)結(jié)算改革也取得了顯著成效。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，自即時(shí)結(jié)算實(shí)施以來(lái)，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。即時(shí)結(jié)算資金超1萬(wàn)億元，占本地月結(jié)算資金規(guī)模的78%。即時(shí)結(jié)算覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)64萬(wàn)家，占統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量的68%。

此外，30個(gè)省份的310個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)還預(yù)付醫(yī)保資金910億元。

即時(shí)結(jié)算推行后，將醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期從以往的30個(gè)工作日逐步壓縮到不超過(guò)20個(gè)工作日，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)“次日結(jié)”。醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力得以緩解，進(jìn)而也有助于對(duì)企業(yè)的回款。

在醫(yī)保三結(jié)算的持續(xù)推進(jìn)之下，預(yù)計(jì)2026年三角債困局將繼續(xù)改善，壓在醫(yī)藥企業(yè)身上的回款壓力將進(jìn)一步緩解。

醫(yī)保支付改革繼續(xù)深化

創(chuàng)新支持舉措密集落地

2026年醫(yī)保改革將繼續(xù)深化，除結(jié)算環(huán)節(jié)的革新外，近期多地還發(fā)文推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。其中，技術(shù)創(chuàng)新得到大力扶持。

江西醫(yī)保局1月4日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金管理深化多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》中明確，對(duì)符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)。

1月6日，廣東醫(yī)保局發(fā)布《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法》。其中指出，住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的住院病例即為特殊病例。建立特殊病例單議機(jī)制。

此外，應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、創(chuàng)新藥械等特殊病例，累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并符合病組細(xì)化分組條件的，經(jīng)專家評(píng)議組織評(píng)議、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)審定后，可細(xì)化至DRG細(xì)化分組。

目前，國(guó)家層面積極探索醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展、功能銜接、形成協(xié)同。商保對(duì)于創(chuàng)新藥械的發(fā)展也將有所助益。據(jù)了解，2024年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入9773億元，當(dāng)期賠付支出4052億元，對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約124億元，積累了超過(guò)2.5萬(wàn)億元的長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金。

長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)保改革深化之下，醫(yī)藥營(yíng)商環(huán)境也將進(jìn)一步改善。