7月23日，國家衛(wèi)健委舉行了例行新聞發(fā)布會。這次新聞發(fā)布會的主題之一是分級診療。

會上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅指出：分級診療制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度重要內容，是醫(yī)療服務體系、醫(yī)療服務模式和就醫(yī)秩序的一項基礎性、長遠性和系統性的制度。

經過“十三五”時期的建設和發(fā)展，基層首診有效推進，截至2020年底，全國縣域內就診率已經達到94%，比2015年同期增長10個百分點。雙向轉診更加有序，特別是患者下轉的人次逐年增加，年均增長率達到38.4%。急慢分治初見成效，日間手術試點病種已經達到120種，“五大中心”建設累計超過1.4萬個。上下聯動在不斷增強，各種模式醫(yī)聯體目前超過1.5萬個，為提供一體化、同質化的醫(yī)療服務提供了有力支撐。

信息剛一公布，縣域內就診率已經達到94%這一動態(tài)就引起了廣泛的關注。

縣域內就診率計算是難題

網絡搜索“縣域內就診率”給出的結論是：縣域內就診率是指在一個時間段內的發(fā)病人數,與在縣內的就診人數的比率。

但由于“發(fā)病人數”和“縣內的就診人數”都難以準確獲得，因此要計算出二者的比率，顯然是一個大難題。

為了進一步搞清“縣域內就診率”的計算方法，筆者進行了網絡搜索。

經查，在《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設監(jiān)測指標體系（試行）》中共有四類26項指標，其中第2項指標就是“縣域就診率（%）”，給出的計算公式是：

縣域就診率（%）=參保人員縣域內門急診人次/參保人員門急診總人次×100%。盡管此公式限定于“參保人員”，看起來好像縮窄了數據范圍，但困難依舊：參保人員縣域內門急診人次和參保人員門急診總人次依然是一個很難獲得的數據。

縣域內就診率的政策要求

2015年9月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）印發(fā)。意見認為，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。

意見指出分級診療，要立足我國經濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，遵循醫(yī)學科學規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制的原則，以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，形成科學合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及。

提出的目標任務是到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

為評價分級診療工作成效，意見還提出“分級診療試點工作考核評價標準”，即到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%；縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣等。

為推動這一目標實現，2019年5月28日，國家衛(wèi)健委發(fā)布“關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知”。9月，國家衛(wèi)生健康委會同中醫(yī)藥局研究制定了《關于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點的指導方案》，提出的目標是：通過緊密型醫(yī)共體建設，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力明顯提升，醫(yī)保基金得到有效利用，居民醫(yī)藥費用負擔合理控制，有序就醫(yī)格局基本形成。力爭到2020年底，縣域就診率達到90%，縣域內基層就診率達到65%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有能力開展的技術、項目不斷增加。

從新聞發(fā)布會“全國縣域內就診率已經達到94%”看，顯然這一目標任務已經超額完成。

分級診療仍任重道遠

雖然分級診療已經取得一定成效，但依然任重道遠。

據7月13日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統計公報》，2020年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達77.4億人次。在這一總診療人次中，醫(yī)院33.2億人次（占42.9％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構41.2億人次（占53.2％）。

盡管，這一數據并不能說明“縣域內就診率”是提高還是降低，但對比10年前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次占比是持續(xù)下降的，10年大約下降了10個百分點，距離縣域內基層就診率達到65%左右的目標越來越遠。

同樣在這份官方發(fā)布的統計公報中，有一組基層醫(yī)療服務的數據值得關注。

其中，①農村衛(wèi)生。2020年，全國縣級（含縣級市）醫(yī)院診療人次11.6億人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為11.0億人次，村衛(wèi)生室診療量為14.3億人次。

②社區(qū)衛(wèi)生。2020年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療人次6.2億人次，全國社區(qū)衛(wèi)生服務站診療人次1.3億人次。

如果把縣級（含縣級市）醫(yī)院（11.6億人次）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（11.0億人次）、村衛(wèi)生室（14.3億人次）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（6.2億人次）、社區(qū)衛(wèi)生服務站（1.3億人次）五個診療人次加在一起是否就大體相當于縣域內就診人次？

雖然分級診療取得了一定成就，但距離民眾的期待還有距離。發(fā)布會上領導介紹，在推進分級診療制度和醫(yī)聯體建設過程中，我們面臨的一些問題有待破解。有的問題是政策層面的，有的問題是長期要提升醫(yī)療服務能力的，有的問題是一些支撐體系的問題。總結起來，首先是分級診療服務體系與配套的政策還不是很完善，特別是我們國家優(yōu)質醫(yī)療資源短缺，而且是存在著區(qū)域分布不均衡的問題。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力仍然是短板。這個服務能力需要長期的建設和加強，特別是人才隊伍建設。三是信息化的發(fā)展還不夠平衡、不夠充分，對分級診療的支撐作用還沒有充分地發(fā)揮。

針對這些問題，下一步要以問題為導向，著力加快推進分級診療體系建設。

首先，要推動優(yōu)質醫(yī)療資源的擴容和區(qū)域均衡布局。在國家層面已經啟動了國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心的建設。同時，有部分省份病人轉出比較多，聚焦轉出病人比較多的省份和病種，由高水平醫(yī)院進行人才、管理能力的輸出，在這些區(qū)域當中建設區(qū)域醫(yī)療中心。在“十四五”期間，我們要統籌謀劃推進國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心的建設，促進優(yōu)質醫(yī)療資源的擴容和區(qū)域均衡布局。這主要目的是減少人民群眾跨區(qū)域異地就醫(yī)，推動實現大病不出省。

第二，推進省級區(qū)域醫(yī)療中心和縣醫(yī)院的能力建設，按照省市共建、網格布局、均衡配置的原則，以省為單位進行統籌規(guī)劃，特別是要聚焦重點的病種和專科，能夠建成一批在省域內發(fā)揮引領和帶動作用的省級區(qū)域醫(yī)療中心。同時以縣醫(yī)院綜合能力建設為重點，推動實現一般病能夠在市和縣的層面解決。

第三，大力提升基層醫(yī)療服務能力，按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化的原則，積極發(fā)展以縣級醫(yī)院為龍頭的緊密型的縣域醫(yī)共體建設，同時推進專科聯盟和遠程醫(yī)療協作網的建設，多措并舉的促進醫(yī)療資源的有效下沉，帶動基層能力的提升。還有對于一些脫貧地區(qū)，我們要持續(xù)發(fā)力，加強對這些地區(qū)的幫扶力度，推動實現日常的疾病能夠在基層解決。同時在綜合醫(yī)改過程中，進一步完善分級診療的配套政策，形成有效的激勵機制，為構建分級診療的格局提供有力保障。

7月24日，在2021全國深化醫(yī)改經驗推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰會議上，國家衛(wèi)生健康委領導也指出，今明兩年的醫(yī)改工作，首先要圍繞分級診療體系的建設中心目標，推動形成有序就醫(yī)格局。“積極發(fā)展以縣級醫(yī)院為龍頭的緊密型的縣域醫(yī)共體建設……來帶動基層能力的提升”，這也說明，分級診療依舊在路上。