醫械創新資訊
（7月24日）上午10時國務院新聞辦公室舉行“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會，介紹“十四五”時期深化醫保改革，服務經濟社會發展有關情況。
（圖源：中國網）
整理要點內容如下：
#01 集采堅持“反內卷”原則，提升質量要求
會議再次強調，“集采是治理價格虛高的有效途徑，推動了行業秩序逐步規范，降低了群眾用藥負擔，促進群眾用藥質量和可及性的整體提升”。
近期，第11批集采工作已經啟動，按照國務院常務會議研究通過的優化集采措施，國家醫保局堅持“穩臨床、保質量、防圍標、反內卷”的原則，研究優化了具體的采購規則。
在報量方面，醫藥機構可以通過選擇報具體品牌的量，把自己認可、想用的品牌報上來。在中選規則方面，優化了價差計算的“錨點”，不再以簡單的最低價作為參考，同時報價最低企業要公開說明報價的合理性，并承諾不低于成本報價。
在質量保證方面，要求投標藥品的生產線兩年內不存在違反藥品生產質量管理規范的情形，藥監部門對集采中選企業檢查和產品抽檢兩個“全覆蓋”，這方面的要求比以往更高了。
#02 打擊醫療回扣、帶金銷售、壟斷控銷
會上提出，在實踐中，發現一些企業濫用自主定價權，通過醫療回扣、帶金銷售、壟斷控銷等手段干擾市場秩序，加重了人民群眾的醫藥費用負擔。
國家醫保局旗幟鮮明支持鼓勵醫藥創新高質量發展，堅持市場決定價格的改革方向，尊重企業自主定價權，同時更好發揮政府作用，提升藥品價格治理能力，維護正常的市場秩序。
國家醫保局建立醫藥價格和招采信用評價制度，由省級醫藥集中采購部門根據法院判決或者行政處置對企業開展信用評價、分級處置，打擊不正當競爭。截至2024年底，各省份評定失信企業735家，受到失信評價的企業，其產品的掛網資格、集中采購資格都會受到不同程度的制約，各級醫療機構在采購時也會得到該企業失信提示。
多數失信企業能夠正視自身問題，主動糾正失信行為。信用評價的實施，正在逐漸重塑醫藥企業開拓市場的路徑，從過去的“標高價、招代理、高返點、高銷量”轉向規范化管理、以質量取勝。
03 嚴查價格異常，堅決反對不公平高價
會上談到，滾動推進醫藥價格風險處置。針對日常監測、部門移交問題線索和群眾反映強烈的價格異常藥品，通過價格核查、價格約談、公開問詢、信用評價等措施，督促企業規范價格行為，壓縮流通環節過高加價，降低虛高價格。目前已經推進了8批藥品價格風險處置，督促566家企業調整了726個藥品品規的價格。
作為醫藥價格主管部門，國家醫保局始終主張企業應遵循公平、合法和誠實信用的原則進行自主定價，堅決反對不公平高價、歧視性高價等不正當價格行為，也希望社會各界隨時向醫保部門反映異常高價藥品線索。
04 即時結算、直接結算、同步結算快速推進
會上指出，國家醫保局積極推進醫保基金與醫藥機構的即時結算改革，醫保部門與定點醫藥機構的結算周期從以往的30個工作日壓縮到不超過20個工作日，部分地區還實現了醫療機構申報“次日結”。
截至目前，即時結算已覆蓋全國91%的統籌地區、48.48萬家定點醫藥機構，撥付金額5948億元。此外，醫保基金年度清算連續提速，清算完成時間較“十四五”初期提前半年左右。
探索醫保基金對集采和國談藥品耗材企業的直接結算，推動藥企的回款周期從6個月努力縮短到30天以內。
積極推進醫保對商業保險同步結算，僅山東一省2024年就有2700多萬筆醫保報銷業務享受了醫保商保“一站式結算”服務，既讓患者實現了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，也大幅提升了相關保險產品的競爭力。
#05 持續推進支付方式改革，完善特例單議，支持醫療技術創新
“十四五”期間，醫保部門持續推進支付方式改革，目前與醫療機構的結算按病種付費已基本實現全覆蓋，基金支付實現了從“后付制”到“預付制”、從傳統的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉變，促進醫療機構從規模擴張轉向提質增效。醫療機構住院服務更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。
此外，持續深化醫保支付方式改革，制定按病種付費方案2.0版，建立完善特例單議和數據工作組等配套機制，在引導資源配置同時支持醫療技術創新。
#06 嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為
會上提出，強監管，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為。深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，聚焦醫保基金使用管理風險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治。
今年1—6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。持續推進飛行檢查擴面提質。今年以來，飛行檢查全部采取“四不兩直”的檢查方式，實現所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。
國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。深入治理醫保“回流藥”歷史頑疾。開展應用追溯碼打擊欺詐騙保和違法違規行為專項行動，曝光一批典型案件，強化警示教育。
#07 全流程、全領域、全鏈條智能監管，建立基金監管長效制度機制
會議談到，創新監管方式，強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，極大提高了監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點，發布了兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，我們通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。
強化法治建設，加快推進《醫療保障法》立法進程，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》也擬于近期向社會公開征求意見。推進行業自律，引導定點醫藥機構深入開展自查自糾，合理合規使用醫保基金。出臺醫保支付資格管理規范，落實“監管到人”。建立醫保與相關部門聯查聯辦和聯合懲戒的工作機制，凝聚監管合力。
#08 醫療服務改革繼續推進，加速新技術臨床應用
去年以來，國家醫保局加快醫療服務項目立項指南編制工作，通過立項指南，逐步實現醫院收費項目一致、收費水平可比。在工作過程中，突出聚焦科技創新，新增了一批填補診療空白、代表科技前沿、滿足臨床急需的技術項目，加速推動新技術的臨床應用。
目前已發布的立項指南新增了100多項與新技術相關的價格項目，既激勵了醫療機構提供更加豐富的專業醫療服務，滿足群眾多樣化需求，又助力臨床急需的新技術、新產品加快應用，獲得收益回報。
例如，在神經系統立項指南中，把腦機接口單獨立項，目前，湖北、浙江等地已經率先落地。又比如，耳鼻喉類立項指南中，設立了人工耳蝸、人工喉等項目，鼓勵醫療機構為聽力障礙、發音障礙的患者提供診療服務。
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