來源｜看醫(yī)界綜合

監(jiān)管風暴下的集體退場

5月下旬，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布的公告引發(fā)了行業(yè)廣泛關注：僅在5月15日至21日的七天內(nèi)，市內(nèi)431家定點醫(yī)藥機構主動申請解除醫(yī)保協(xié)議。這些機構包括116家醫(yī)療機構和315家定點零售藥店。

事實上，這已不是赤峰市第一次出現(xiàn)大規(guī)模“退?！笔录?。今年以來，赤峰市已有612家醫(yī)藥機構主動退出醫(yī)保協(xié)議，形成明顯的集體退場趨勢。具體數(shù)據(jù)如下：

5月8日至5月14日，184家定點醫(yī)藥機構退出醫(yī)保。其中包括49家醫(yī)療機構與135家定點零售藥店。

4月27日至5月7日，177家定點醫(yī)藥機構退出醫(yī)保。其中包括31家醫(yī)療機構與146家定點零售藥店。

4月22日至25日，79家定點醫(yī)藥機構退出醫(yī)保。其中包括27家醫(yī)療機構與52家定點零售藥店。

1月1日至4月19日，172家定點醫(yī)藥機構退出醫(yī)保。其中包括70家醫(yī)療機構與102家定點零售藥店。

“看醫(yī)界”梳理發(fā)現(xiàn)，主動退出醫(yī)保協(xié)議的多為民營中小型醫(yī)療機構和藥店。

不僅僅是赤峰。據(jù)不完全統(tǒng)計，3月至5月，內(nèi)蒙古多個地級市，如呼和浩特、包頭、巴彥淖爾、烏蘭察布、鄂爾多斯等地，也先后發(fā)布了關于定點醫(yī)藥機構解除醫(yī)保協(xié)議的公告，類似趨勢正在全區(qū)蔓延。

這一現(xiàn)象背后，是不斷升級的醫(yī)保監(jiān)管。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局通報稱，2024年全區(qū)已依法依規(guī)處理定點醫(yī)藥機構2.34萬家，追回醫(yī)保資金約5.98億元人民幣。一批涉嫌欺詐騙保的機構已被解除或暫停醫(yī)保協(xié)議，并被移送至衛(wèi)健、公安等部門立案調(diào)查。

據(jù)悉，今年中紀委在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。4月起，國家醫(yī)保局對內(nèi)蒙古部分盟市的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店開展飛檢，自治區(qū)、盟市協(xié)同推進，實現(xiàn)兩定機構飛檢全覆蓋。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管風暴下，一批醫(yī)藥機構在壓力之下選擇主動退出。

值得注意的是，根據(jù)2021年施行的《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，公立醫(yī)療機構不得主動申請中止或解除醫(yī)保協(xié)議，因此“解綁潮”幾乎全部波及的是民營醫(yī)療機構和藥店。

退保背后的生存困境

“一些中小型民營醫(yī)院不適應新玩法。”知名醫(yī)改專家徐毓才曾撰文表示。在DRG/DIP支付方式改革浪潮下，醫(yī)保管理從粗放走向精細，許多民營醫(yī)院面臨轉(zhuǎn)型困境。

徐毓才認為，能夠活著的醫(yī)院各有各的活法，而活不下去的卻有很多相似的“困境”。

一是醫(yī)院自身沒特色，缺乏核心競爭力，沒有吸引患者獨特的技術、特別的服務、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、良好的經(jīng)營管理。

二是兩只眼睛只盯著“辦醫(yī)院診治病人”，在能力不行的情況下，努力制造病人，永遠走不出越陷越深的泥潭，最終無法擺脫關門的命運。不能面對全生命周期全人群的健康服務需求，找到自己正確的發(fā)展道路。

三是不能適應新形勢的劇烈變化。特別是近年來醫(yī)保改革的步伐，藥品集采價格大降，靠藥難以獲利，基金監(jiān)管越來越嚴，企圖靠耍小聰明套取醫(yī)?；鹪僖矝]有可能，DRG/DIP快速推進，不掌握醫(yī)院經(jīng)營管理新玩法將無法獲得更多的醫(yī)?；鹬С?，有的甚至連續(xù)虧損，最終導致醫(yī)療機構運營日益艱難。

此外，專科民營醫(yī)院在病種分值和醫(yī)?？傤~控制中處于劣勢。主打婦科、男科、皮膚、整形等專科的民營醫(yī)院，由于醫(yī)療質(zhì)量和手術類型評分較低，難以獲得充足的醫(yī)?；鹬С帧２糠謾C構甚至出現(xiàn)科室虧損大于盈利的困境。

醫(yī)保結算周期長也給民營醫(yī)院帶來運營壓力。在醫(yī)?；鹗罩Ьo張的地區(qū)，漫長的回款期加劇了現(xiàn)金流壓力。

更直接的壓力來自監(jiān)管。2024年4月《醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》發(fā)布后，醫(yī)保監(jiān)管力度空前。一位多次參加國家飛檢的人士坦言：“民營小型醫(yī)療機構是欺詐騙保的‘重災區(qū)’，可以說一查一個準?！?/span>

原首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副研究員仲崇明曾向媒體表示，解除醫(yī)保是醫(yī)療機構的自主決定。但解除后，醫(yī)療機構應看什么病人、靠什么活，是當前的問題。“現(xiàn)行醫(yī)療醫(yī)藥價格水平的主流錨點深受醫(yī)保支付的影響。很多民營醫(yī)院名聲一般，倘若再削弱業(yè)務支付基礎，或在洗牌潮流中加速湮滅?！?/span>

轉(zhuǎn)型之路的探索與實踐

面對醫(yī)保依賴困境，部分民營醫(yī)院開始探索轉(zhuǎn)型。

去年7月，由醫(yī)院主動申請，太康神華醫(yī)院被公示解除醫(yī)保。光華醫(yī)生集團創(chuàng)始人在社交媒體表示：“這一決定不僅是對自身發(fā)展模式的一次大膽嘗試，更是對整個醫(yī)療行業(yè)的一次深刻反思。在醫(yī)保政策日益完善的今天，我們是否應該過分依賴醫(yī)保來推動醫(yī)院的發(fā)展？又是否應該通過提升醫(yī)療服務質(zhì)量來贏得患者的認可？這些問題值得每一個醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者深思?！?/span>

據(jù)相關媒體報道，北京某高端私立醫(yī)院也在探索轉(zhuǎn)型且成效顯著：地處核心商圈，瞄準高收入人群，引入國際醫(yī)療設備和技術，聘請知名專家，打造個性化醫(yī)療方案。一年間，自費患者比例從30%飆升至80%。

另一心血管?？漆t(yī)院則專注技術突破：在醫(yī)保收入難以維持運營時，果斷轉(zhuǎn)型自費診療，引進心臟介入治療等先進技術，開展特色心血管手術。兩年內(nèi)，自費患者占比從50%躍升至90%。

近年來，河南周口、安徽宣城、江蘇宜興、山東德州等地均有醫(yī)院因種種考量選擇不再申請醫(yī)保定點，轉(zhuǎn)而聚焦高端醫(yī)療或會員制服務模式。

定位、品牌、成本控制成為轉(zhuǎn)型關鍵。業(yè)內(nèi)人士建議采取精準市場定位（如高端體檢、醫(yī)美、腫瘤、口腔?？疲瑥娀放平ㄔO，嚴格控制成本。同時拓展多元化業(yè)務領域，如健康管理、康復護理、遠程醫(yī)療等。

附431家定點醫(yī)藥機構名單：