近日，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知（文末附全文），明確醫(yī)保基金即時結(jié)算業(yè)務(wù)流程。

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醫(yī)保基金即時結(jié)算

業(yè)務(wù)流程來了

即時結(jié)算是指按照基本醫(yī)保基金預(yù)算管理和醫(yī)療費用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過壓縮結(jié)算時間、推進(jìn)逐筆申報撥付、按月預(yù)撥等創(chuàng)新路徑，向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。

業(yè)務(wù)流程如下：

第八條通過優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，提高即時結(jié)算效率。

第九條通過按月預(yù)撥路徑開展即時結(jié)算的，應(yīng)按月將一定比例醫(yī)保基金預(yù)撥給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。通過壓縮結(jié)算時間、推進(jìn)逐筆申報撥付兩種路徑開展即時結(jié)算的，可不開展按月預(yù)撥。

第十條參保人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十一條定期與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展對賬，明確按月、旬、周、日對賬，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。

第十二條定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息平臺上傳醫(yī)藥費用信息，按要求定期向醫(yī)保部門申報醫(yī)藥費用。

第十三條依托醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費用進(jìn)行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核。按一定比例開展人工隨機(jī)抽審。各地可根據(jù)工作實際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認(rèn)違規(guī)費用月度抵扣。

第十四條各地根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金預(yù)算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時結(jié)算撥付比例。醫(yī)保信息平臺按比例計算撥付金額后，生成撥付憑證。

第十五條通過醫(yī)保信息平臺將撥付憑證推送至醫(yī)保基金開戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時將醫(yī)保基金撥付至定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并生成撥付回單。

第十六條按照規(guī)定開展月結(jié)算工作，月結(jié)算時應(yīng)扣除即時結(jié)算等已撥付資金。特例單議實行按月結(jié)算的，要及時組織專家評議，根據(jù)評議結(jié)果及時予以結(jié)算；實行年底統(tǒng)一清算的，要對特例單議按月給予一定比例的預(yù)撥，年底再進(jìn)行清算。月結(jié)算辦理時限為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報截止次日起不超過20個工作日。

第十七條做好即時結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關(guān)規(guī)定開展年度清算工作，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時做好財務(wù)處理等工作。

第十八條如遇特殊情況，導(dǎo)致即時結(jié)算資金無法正常撥付的，原則上累計順延撥付。

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2026年所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算