覆蓋68%定點醫(yī)藥機構(gòu)

12月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《中國醫(yī)?；菝裆?/span>積跬步、至長遠（四）：醫(yī)保基金對醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算》。

文章指出，自即時結(jié)算實施以來，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。即時結(jié)算資金超1萬億元，占本地月結(jié)算資金規(guī)模的78%。即時結(jié)算覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)64萬家，占統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量的68%。

此外，30個省份的310個統(tǒng)籌地區(qū)還預(yù)付醫(yī)保資金910億元。

據(jù)了解，醫(yī)保部門主動優(yōu)化自身結(jié)算流程與規(guī)則，實現(xiàn)將醫(yī)保基金結(jié)算周期從過去30個工作日逐步壓縮至不超過20個工作日，大部分地區(qū)還實現(xiàn)“次日撥”。

據(jù)宿州中煤礦建總醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，基于醫(yī)保即時結(jié)算改革推進，回款周期從原來的30個工作日壓縮至最短1個工作日以內(nèi)，提速超90%。資金快速回籠后，醫(yī)院融資需求大幅減少，2025年共收到即時結(jié)算資金3948萬元，僅財務(wù)成本就能節(jié)省109萬元。

即時結(jié)算與基金預(yù)付有效減少了醫(yī)療機構(gòu)的墊資壓力，有力助推了公立醫(yī)療機構(gòu)取消門診預(yù)交金、降低住院預(yù)交金額度，直接減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

根據(jù)規(guī)劃，到2026年底，即時結(jié)算資金占月結(jié)算資金的比例、開通即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)占比均將達到80%以上。將二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)納盡納，并逐步將符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店納入。

此外，醫(yī)保部門將完善長效工作機制。通過規(guī)范撥付、強化審核、健全風(fēng)險預(yù)警等措施，力爭在次月底前完成資金撥付，并縮短特例單議審核周期。同時加強數(shù)據(jù)監(jiān)測與人工抽審，牢牢守住基金安全底線。

多項舉措正在落地

2026醫(yī)療領(lǐng)域?qū)⒂職庀?/span>

當(dāng)前，多項改革舉措持續(xù)推進，帶來行業(yè)新氣象。

11月27日，國務(wù)院常務(wù)會議部署推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。

據(jù)人民日報報道，此前，除京津滬三個直轄市實行省級統(tǒng)籌外，其余各省統(tǒng)一為地市級統(tǒng)籌。由于財政支持力度、籌資水平不同，同一省份內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金的運行情況往往存在很大不同。比如，省會城市醫(yī)?；鸾Y(jié)余充裕；一些經(jīng)濟體量不大、老齡化程度較深，或者資源枯竭型城市，就可能面臨基金穿底風(fēng)險?；疬\行情況差異也導(dǎo)致各地市逐漸形成了“蜂窩狀”的政策區(qū)域，同一省內(nèi)不同城市的參保繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例存在差異。

近年來，一些省份初步嘗試省級統(tǒng)籌，全國已有20個省份推進。山西去年明確提出，到2025年實現(xiàn)居民醫(yī)保“六統(tǒng)一”。湖南在11月公布的征求意見稿中提出，要統(tǒng)一全省住院和門診的起付線、支付比例、最高支付限額；并統(tǒng)一全省醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄管理，統(tǒng)一乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的個人先行自付比例。

醫(yī)保結(jié)算改革在2025年已經(jīng)取得了較大進展。

12月13日召開的全國醫(yī)療保障工作會議指出，2026年，優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)算機制，促進醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。發(fā)布按病種付費3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，促進分級診療。加大醫(yī)?；痤A(yù)付力度，全面推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格項目全國基本統(tǒng)一。

此外，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。支持引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性競爭、差異化創(chuàng)新發(fā)展。深入落實《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進中成藥、中藥飲片全國聯(lián)盟采購。基本實現(xiàn)國家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地擴大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。

基金監(jiān)管方面，2026年將持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展“點穴式”飛行檢查。堅決支持定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅決從嚴(yán)處罰。

隨著醫(yī)改的持續(xù)深入，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)環(huán)境也將進一步改善。對于產(chǎn)業(yè)端而言，耗材設(shè)備擠壓價格水分、行業(yè)監(jiān)管趨嚴(yán)、DRG/DIP改革等仍帶來挑戰(zhàn)，與此同時，鼓勵創(chuàng)新、回款變革等舉措也在釋放積極信號。